Операция при отслоении сетчатки

Операция при отслоении сетчатки

  1. Показания
  2. Противопоказания
  3. Технология операции
  4. Возможные осложнения и последствия
  5. Восстановительный период
  6. Операция по ОМС, цена в частных медицинских центрах
  7. Отзывы пациентов
  8. Видео: операции при отслоении сетчатки
  9. Цена операции

Отслоение сетчатки глаза представляет собой отделение внутренних ретинальных слоев от подлежащего пигментного эпителия и сосудистой оболочки. Таким образом нарушается нормальное функционирование и световосприятие сетчатки. Без соответствующего лечения данное состояние может привести к полной или частичной необратимой потере зрения.

Впервые подобный диагноз был выставлен de Saint-Yves в начале 1700-х гг., но достоверно о заболевании начали говорить с 1851 года, когда Helmholtz впервые изобрёл офтальмоскоп. К сожалению, до 1920-х гг. отслоение сетчатки всегда приводило к слепоте, пока Jules Gonin, MD не была произведена первая операция при отслоении сетчатки. В последующие годы произошёл стремительный рост способов и технологий оперативного лечения отслоения сетчатки, и современные возможности офтальмологической микрохирургии позволяют успешно бороться с описываемым состоянием посредством различных видов оперативного вмешательства. О них и пойдёт речь в данной статье.

Показания

Показания к оперативному вмешательству по поводу отслоения зависят от этиологии, сроков заболевания, состояния пациента и наличия сопутствующей офтальмологической патологии.

Показания

Рассмотрим различные клинические ситуации:

  • Регматогенная отслойка сетчатки, бесспорно, является неотложным состоянием, требующим экстренного хирургического вмешательства. Оптимальные сроки операции – 1-2 дня после начала заболевания. Чем раньше будет восстановлена целостность слоев, тем больше у пациента шансов вернуть хорошее зрение. При вовлечении в процесс макулы лечение необходимо начинать в течение суток. Если макула остаётся интактной, с операцией можно подождать несколько дней при условии соблюдения строго постельного режима. Вне зависимости от возраста пациента оперативное лечение должно состоять из двух основных компонентов – закрытие дефекта (разрыва) и устранение тракционных воздействий, которые и привели к формированию разрыва.

  • Операция по поводу тракционной отслойки сетчатки может быть не столь экстренной – пациента допустимо динамически наблюдать, особенно если не отмечается выраженное прогрессирование. Но при вовлечении в процесс макулярной области зачастую показано микрохирургическое вмешательство. При значительном тракционном компоненте показана витрэктомия, иногда возникает необходимость и в эписклеральном пломбировании.

  • Экссудативное отслоение сетчатки редко требует экстренных вмешательств. Исключение составляют субмакулярные кровоизлияния, промедление при которых приводит к необратимым изменениям. Вид вмешательства преимущественно зависит от этиологии заболевания. Например, воспалительные состояния требуют местного или системного применения кортикостероидов, при бактериальных инфекциях назначается соответствующая антимикробная терапия. Для пациентов с сахарных диабетом неотъемлемой частью лечения является подбор схемы инсулинотерапии для гликемического контроля и адекватная антигипертензивная терапия.

Показания к операции, а также тактика лечения определяется индивидуально лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.

Противопоказания

Несмотря на тот факт, что вмешательства по поводу отслоения зачастую проводятся по экстренным показаниям, существуют определённые ограничения. Хирургическое лечение отслойки противопоказано в следующих ситуациях:Противопоказания

  • Наличие выраженного необратимого нарушения прозрачности роговицы.

  • Необратимые патологические изменения на сетчатке.

  • Эктазии склеры и значимое снижение прозрачности стекловидного тела (актуально для эписклерального пломбирования).

  • Воспалительные процессы глазного яблока, требующие лечения.

  • Общее состояние пациента, тяжёлые сопутствующие заболевания в фазе обострения.

Поскольку для лечения отслойки существует несколько видов операций, специалисты всегда стараются максимально помочь пациенту и подобрать для него оптимальную тактику лечения.

Технология операции

Вне зависимости от выбора метода хирургического вмешательства, целью его выполнения является выявление и закрытие места разрыва или разрывов сетчатки, минимизировав при этом ятрогенное повреждение. Именно ретинальные разрывы в подавляющем большинстве случаев являются причиной отслоения. Также в ходе манипуляция с пациентом необходимо устранить тракционное воздействие на сетчатку со стороны стекловидного тела.

Все виды операций при отслойке сетчатки можно условно разделить на экстрасклеральные методы и эндовитреальные. Экстрасклеральное пломбирование сетчатки глаза проводятся снаружи глазного яблока на поверхности склеры, и отслоённая сетчатка приближается к подлежащему пигментному эпителию за счёт вдавления наружной стенки глаза. Эндовитреальные методы подразумевают прижатие сетчатки изнутри глаза. Герметизация дефектов производится посредством формирования сильных хориоретинальных адгезий за счёт температурного или энергетического воздействия на ткани глаза в области разрыва сетчатки. Наибольшее распространение получили следующие методы:

  • Склеральная диатермия, в процессе которой генерируется переменный электрической разряд частотой 13,56 MHz. По мере прохождения тока через тканевые структуры нарастает температура ввиду различного сопротивления тех или иных клеточных структур. Благодаря этому температурному воздействию происходит коагуляция необходимой зоны на сетчатке. Из недостатков метода можно отметить последующий некроз участка склеры.

  • Транссклеральная криопексия (криотерапия) или воздействие низких температур. Адгезивные связи, сформированные таким способом, менее устойчивы в течение первой недели. Максимальной прочности они достигают в течение второй недели после вмешательства.

  • Лазерная фотокоагуляция – гораздо менее травматичный и безопасный метод. Лазерная фотокоагуляцияВысокоэнергетические лазерные лучи, направляемые специалистом на зону повреждённой сетчатки, трансформируются в тепловую энергию. Это ведёт к денатурации клеточных белков и коагуляции травмированной области. Манипуляция практически безболезненная, непродолжительная по времени, и чаще всего применяемая при отслойке сетчатки в комбинации с основными хирургическими техниками.

Пломбирование сетчатки

Для проведения эписклерального пломбирования сетчатки применяются пломбы, изготовленные из цельного силикона или силиконовых губок, что позволяет проводить радиальное, секторальное или круговое экстрасклеральное пломбирование в зависимости от количества и расположения разрывов, и от объёма отслоённой сетчатки. Суть операции заключается в следующем: производится конъюнктивальная перитомия с выделением прямых мышц. Для локализации всех разрывов проводится непрямая офтальмоскопия. После выявления дефектов их закрывают с помощью транссклеральной криопексии.

Пломбирование сетчатки

Пломбировочный элемент подготавливается и пришивается снаружи глазного яблока, вдавливая склеру в проекции разрыва сетчатки таким образом, чтобы разрыв полностью располагался на валу вдавления пломбы. При наличии значительного количества жидкости под сетчаткой хирург принимает решение о необходимости дренирования субретинального пространства для обеспечения плотного прилегания отслоённой сетчатки на пломбе без значимого повышения интраокулярного давления. На разрез конъюнктивы накладывается круговой непрерывный шов или узловые швы, которые снимают через 10-14 дней после операции.

Витрэктомия

Изначально витрэктомия являлась операцией выбора при осложнённых состояниях, таких как гигантские ретинальные разрывы или диабетические тракционные отслойки. На сегодняшний день микроинвазивная витрэктомия успешно применяется многими витреоретинальными хирургами и при не осложнённых первичных состояниях.

Наиболее популярной является 3-хпортовая техника с использованием 23- и 25G инструментария. При наличии аксиальных помутнений (например, кровоизлияние в стекловидное тело) производится их удаление. У факичных пациентов pars plana витрэктомия имеет более высокие риски формирования катаракты по сравнению со склеральным пломбированием, поэтому витреоретинальный хирург принимает необходимые меры, чтобы не повредить хрусталик. По мнению некоторых специалистов, полностью устранить витреоретинальные тракции без повреждения хрусталика практически невозможно. В связи с эти, существует мнение, что витрэктомия является операцией выбора при отслойке сетчатки у псевдофакичных и афакичных пациентов. Либо требуется комбинированное вмешательство, когда перед проведением витрэктомии проводится замена хрусталика.

Витрэктомия

Стандартная трансцилиарная витрэктомия выполняется следующим образом. С помощью инструмента витреотома удаляется стекловидное тело – прозрачная гелеобразная субстанция, заполняющая глазное яблоко изнутри и являющаяся причиной формирования разрыва сетчатки за счет своего тракционного воздействия. Субретинальная жидкость аспирируется через имеющиеся дефекты сетчатки, а края ретинального разрыва затем подвергаются воздействию криотерапии или лазерной коагуляции для формирования хориоретинальной спайки. С целью надежной фиксации сетчатки применяется интраокулярная тампонада длительно рассасывающейся газо-воздушной смесью или силиконовым маслом. Преимуществами газа является большая площадь давления на дефект по сравнению с силиконом. Также газовый пузырь постепенно рассасывается самостоятельно, силикон же удаляется в ходе повторной операции через 2-4 месяца. После витрэктомии требуется соблюдение послеоперационного позиционирования в течение первых 10-14 дней.

Витрэктомия проводится амбулаторно или в условиях стационара. Анестезия может быть как местной (глазные капли с анестетиком), регионарной (ретробульбарные инъекции анестетика) так и общей, в зависимости от показаний, состояния пациента и стандартов оказания офтальмологической помощи, принятых в конкретном медицинском учреждении.

Пневматическая ретинопексия

Пневморетинопексия заключается в интравитреальной инъекции расширяющегося газового пузыря с целью прижатия сетчатки изнутри глаза в области разрыва к пигментному эпителию и сосудистой оболочке. Пневморетинопексия крайне редко используется как отдельная самостоятельная операция при отслоении сетчатки. В подавляющем большинстве случаев хирургического лечения одновременно производится лазерная коагуляция или криопексия в области разрывов.

Возможные осложнения и последствия

осложнения и последствияЛюбое оперативное вмешательство сопряжено с риском осложнений. О вероятности нежелательного сценария специалисты всегда предупреждают пациентов заранее, после чего подписывается информированное согласие. После операции по поводу отслойки сетчатки возможны следующие осложнения:

  • Инфекционные процессы. Присоединение бактериальной инфекции может вызывать серьёзные эндофтальмиты. Для профилактики обычно назначаются глазные капли с антибактериальным препаратом.

  • Кровоизлияния возможны при выполнении любой операции. Перед операцией необходимо тщательно пересмотреть все постоянно принимаемые препараты, особое внимание обратить на антикоагулянты и антиагреганты.

  • Повреждение хрусталика и развитие катаракты после витрэктомии.

  • Развитие косоглазия после эписклерального пломбирования.

  • Внутриглазная гипертензия.

  • Рецидив отслоения сетчатки, который требует повторного оперативного вмешательства.

Все описанные осложнения успешно корректируются при своевременной диагностике. После проведения операции специалист определяет график посещения клиники для контрольных обследований. При внезапном ухудшении состояния, появлении болевого синдрома или резком ухудшении зрения необходимо в тот же день посетить своего лечащего врача.

Восстановительный период

Стандартные послеоперационные назначения включают местное применение антибиотика в виде глазных капель (7-10 дней), кортикостероидов также в виде глазных капель в течение месяца. Необходим постоянный мониторинг внутриглазного давления и, при необходимости, его коррекция. Также пациенту даются определённые рекомендации, которых он должен придерживаться для скорейшего выздоровления и восстановления зрения, основными из которых являются следующие:

  • Послеоперационное позиционирование для лучшего прижатия сетчатки газовым пузырём или силиконовым маслом в области разрыва.

  • Запрещено тереть глаза, оказывать на них внешнее давление, в течение 2-х недель пользоваться косметическими средствами для макияжа.

  • Первые несколько дней оптимально соблюдать щадящий режим, в последующем избегать интенсивных физических нагрузок и поднятия тяжестей.

  • Нежелательно в течение длительного времени осуществлять деятельность, связанную с напряжением глаз, в том числе читать, смотреть телевизор, пользоваться компьютером, планшетом или смартфоном.

  • Существуют ограничения на посещение бань, саун.

  • При проведении газо-воздушной тампонады в ходе витрэктомии или пневматической ретинопексии запрещены авиаперелеты до полного рассасывания газа, поскольку при изменении атмосферного давления на высоте полёта происходит расширение газа и неконтролируемое повышение внутриглазного давления, что может привести к гибели зрительного нерва. Тампонада силиконом этого недостатка лишена, и перелёты на самолёте не возбраняются.

Только неукоснительное соблюдение всех рекомендаций поможет сократить реабилитацию и быстрее восстановить зрение.

Операция по ОМС, цена в частных медицинских центрах

Операция по ОМС

Существует возможность бесплатного выполнения операции по поводу отслойки сетчатки. В государственных учреждениях здравоохранения есть квоты на подобное лечение. То есть, дождавшись очереди, пациенту может быть бесплатно выполнена витрэктомия или экстрасклеральное пломбирование сетчатки. Лазерная коагуляция также проводится бесплатно по назначению лечащего врача. В стационаре пациента после осмотра записывают на операцию. Однако своевременное, как можно более скорое, проведение операции при отслоении сетчатки является основным фактором, позволяющим восстановить, утраченное в результате болезни, зрение.

В частных офтальмологических клиниках очередей практически не существует. Стоимость операции варьирует в зависимости от статуса клиники, наличия в ней того или иного оборудования, выбора метода операции. Цена лазерной коагуляции сетчатки варьирует в пределах 10000-15000 рублей, стоимость эписклерального пломбирования находится в диапазоне цен 35-60 тыс. рублей, цена витрэктомии составляет 50-100 тыс. рублей.

Отзывы пациентов

Согласно статистическим данным, подавляющее большинство описанных операций являются успешными. Пациенты оставляют положительные отзывы, говорят о быстром восстановлении зрения. Осложнения, если и возникают, не остаются без внимания и быстро купируются.

Бывают и негативные отзывы. Связаны они с недостаточной, по мнению пациентов, степенью восстановления зрения. В таких случаях нужно принимать во внимание исходное состояние пациента, наличие таких тяжёлых заболеваний, как сахарный диабет.

Благодаря современным возможностям микрохирургии глаза сотни людей с отслоением сетчатки излечиваются, живут полноценной жизнью и не теряют зрение.

Цена операции

код название
20.11 Хирургическое лечение сетчатки и стекловидного тела 
2011030 Экстрасклеральное баллонирование при отслойке сетчатки 26500
2011031 Локальное экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки 31500
2011032 Круговое экстрасклеральное пломбирование при отслойке 40350
2011033 Комбинированное экстрасклеральное пломбирование при отслойке 54000
2011034 Дополнительное экстрасклеральное пломбирование при отслойке 24050
2011035 Пневморетинопексия при отслойке сетчатки 18500
2011036 Удаление силиконовой пломбы в сроки свыше 6 мес. после первой операции 15550
2011037 Удаление силиконовой пломбы, имплантированной в другом лечебном учреждении 20750
2011038 Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела первой категории 55000
2011039 Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории 68750
2011040 Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела третьей категории 75500
2011041 Витрэктомия при осложненных состояниях первой категории сложности 82500
2011042 Витрэктомия при осложненных состояниях второй категории 87900
2011043 Витрэктомия при осложненных состояниях третьей категории сложности (20) 105900
2011044 Витрэктомия при осложненных состояниях высшей категории сложности (30) 120750
2011045 Витреоретинальная операция при осложненных состояниях (2-х этапная) первой категории сложности 80350
2011046 Витреоретинальная операция при осложненных состояниях (2-х этапная) второй категории сложности 110950
2011047 Витреоретинальная операция при осложненных состояниях (2-х этапная) третьей категории 145000
2011048 Витреоретинальная операция при осложненных состояниях (2-х этапная) высшей категории 175050
2011049 Ревизия полости стекловидного тела первой категории сложности 27000
2011050 Ревизия полости стекловидного тела второй категории сложности 33500
2011051 Ревизия полости стекловидного тела третьей категории сложности 40500
2011052 Внеплановая ревизия витреальной полости 49500
2011053 Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны первой категории сложности 30500
2011054 Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны второй категории сложности 39750
2011055 Удаление эпиретинальных мембран или заднегиалоидной мембраны третьей категории сложности 48000
2011056 Эндодиатермокоагуляция 10250
2011057 Эндолазеркоагуляция сетчатки отграничительная (один квадрант) 12000
2011058 Эндолазеркоагуляция сетчатки круговая периферическая 23850
2011059 Введение перфторорганических жидкостей в полость стекловидного тела 15000
2011060 Введение жидкого силикона в полость стекловидного тела 20000
2011061 Введение газа в полость стекловидного тела 15000
2011062 Ретинотомия и ретинэктомия 12000
2011063 Круговая ретинотомия или ретинэктомия 24000
2011064 Удаление жидкого силикона из полости стекловидного тела 15000
2011065 Удаление перфторорганических жидкостей из полости стекловидного тела 10000
2011066 Восстановление передней камеры 10000
2011067 Эндодренирование субретинальной жидкости 14000
2011068 Микроинвазивная ревизия передней камеры 19500
2011069 Периферическая витрэктомия 1 категории сложности 15800
2011070 Периферическая витрэктомия 2 категории сложности 25000
2011072 Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 1-й степени сложности 22500
2011073 Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 2-й степени сложности 32500
2011074 Введение в полость стекловидного тела лекарственных препаратов 3-й степени сложности 65000
2011076 Стоимость лекарственного препарата (Озурдекс) 58000
2011027 Стоимость лекарственных препаратов (Эйлеа,Луцентис) 46000
2011028 Набор одноразовых расходных материалов для витреоретинальной операции 48000

Видео: операции при отслоении сетчатки

Операция при отслоении сетчатки
/ проголосовало 2

Напишите комментарий

Оставьте первый комментарий!

avatar
wpDiscuz